Анкета пациента

Анкета пациента – это специально разработанная Беляевой Е. А. форма для записи жалоб пациентов. Она создана с учётом многолетнего опыта работы по методикам, включающим лечение с помощью препаратов традиционной китайской медицины.

Анкета содержит как объективные данные лабораторной диагностики, так и субъективные симптомы, которые беспокоят пациента. Такая форма фиксации жалоб позволяет сделать «снимок» состояния пациента на данный момент, выделить важные для человека аспекты, что даёт возможность сосредоточиться на лечении в первую очередь особо беспокоящих пациента симптомов. 

Анкета заполняется пациентом и при составлении индивидуальной формулы дополняется результатами внешнего осмотра врача. Далее она используется нашими экспертами для подбора готового препарата или составления индивидуальной формулы.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ

Анкета доступна для заполнения как в электронном виде, так и в текстовом. Заполненную текстовую версию Анкеты присылайте по адресу order@medvz.ru. Текстовая версия Анкеты идентична электронной.

Анкета состоит из 9 страниц. Отметьте симптомы, которые по Вашему мнению у Вас выражены. Поля, отмеченные звёздочкой(*) обязательны для заполнения.

Анкету можно заполнить на приёме врача-рефлексотерапевта.

Скачать: 
Microsoft Office document icon Анкета пациента
Укажите Ваш пол
Укажите количество полных лет
см
Укажите Ваш рост в сантиметрах (округлите до целого)
кг
Укажите Ваш вес (округлите до целого)
Укажите email, по которому можно с Вами связаться
Перечислите свои основные жалобы
Укажите свой диагноз (диагнозы) по данным медицинских документов
Укажите сколько месяцев (лет) длится заболевание. Например: "2 года", или "5 месяцев", или "10 лет"
Укажите, есть ли аллергия на какие-либо вещества, пищевые продукты или другое (шерсть животных, пыльца растений и т.д.)
Укажите, от каких заболеваний Вы делали прививки