Анкета пациента

Анкета пациента – это специально разработанная форма для записи жалоб пациентов, учитывающая принципы синдромальной диагностики традиционной китайской медицины.

Анкета содержит вопросы, касающиеся субъективных симптомов (жалоб), которые беспокоят пациента. После ответов на все вопросы необходимо прикрепить имеющиеся файлы с результатами дополнительных обследований и данными лабораторной диагностики. Такая форма фиксации жалоб позволяет сделать анализ текущего состояния здоровья пациента и даёт возможность сосредоточиться на лечении всех беспокоящих пациента симптомов. 

Анкета заполняется пациентом и дополняется результатами внешнего осмотра врача. Далее она используется нашими экспертами для подбора готового препарата или составления индивидуальной формулы.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ

Анкета доступна для заполнения как в электронном виде, так и в текстовом. Заполненную текстовую версию Анкеты присылайте по адресу order@medvz.ru. Текстовая версия Анкеты идентична электронной.

Анкета состоит из 9 страниц. Отметьте симптомы, которые по Вашему мнению у Вас выражены. Поля, отмеченные звёздочкой(*) обязательны для заполнения.

Анкету можно заполнить на приёме врача-рефлексотерапевта.

Скачать: 
Microsoft Office document icon Анкета пациента
Укажите Ваш пол
Укажите количество полных лет
см
Укажите Ваш рост в сантиметрах (округлите до целого)
кг
Укажите Ваш вес (округлите до целого)
Укажите email, по которому можно с Вами связаться
Перечислите свои основные жалобы
Укажите свой диагноз (диагнозы) по данным медицинских документов
Укажите сколько месяцев (лет) длится заболевание. Например: "2 года", или "5 месяцев", или "10 лет"
Укажите, есть ли аллергия на какие-либо вещества, пищевые продукты или другое (шерсть животных, пыльца растений и т.д.)
Укажите, от каких заболеваний Вы делали прививки